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TUMORI PERIANALI E DEL CANALE ANALE

I tumori maligni dell'ano rappresentano circa il 3,5% di tutti i tumori della regione anorettale e per circa il 50% sono rappresentati dal carcinoma squamocellulare.
Dal punto di vista istogenetico è importante ricordare che, a livello del canale anale, l'epitelio ghiandolare mucoso che riveste l'ampolla rettale viene sostituito dall'epitelio pavimentoso pluristratificato della cute perianale, attraverso una zona intermedia (che inizia distalmente alla linea pettinata) rivestita da epitelio definito di transizione.
Quindi da questi vari rivestimenti epiteliali possano originare neoplasie maligne a struttura diversa e cioè:
1. Adenocarcinoma del retto esteso al canale anale: è generalmente dovuto all'infiltrazione distale da parte di un carcinoma dell'ampolla rettale, meno frequentemente può insorgere direttamente dalle ghiandole anali o dall'epitelio ghiandolare di una fistola anorettale.
2. Il carcinoma a cellule squamose o epidermoide del margine anale e del canale anale: è il più frequente (50%) ed è spesso preceduto da alterazioni epiteliali di tipo displasico o leucoplasico o da altre patologie che sembrano avere un ruolo predisponente, come condilomi, fistole, emorroidi o prolassi di lunga durata.
3. Il basalioma: è estremamente raro. Non tende a metastatizzare nei linfonodi inguinali ed ha una buona prognosi sia con terapia radiante che chirurgica.
4. Il melanoma maligno: è un tumore molto raro con prognosi infausta, poiché ha la tendenza a dare precocissime metastasi linfonodali ed ematogene. Non è radiosensibile.
5. La Malattia di Bowen (una discheratosi precancerosa che tende a recidivare) e la malattia di Paget (una discheratosi benigna che accompagna sempre una neoplasia maligna) sono chiamate discheratosi, con crescita e diffusione molto lenta e con scarsa tendenza a dare metastasi.
Sintomatologia
Inizialmente il paziente può avvertire scarsi sintomi locali come bruciore, prurito, tenesmo, sanguinamento; successivamente può notare la presenza di un nodulo ispessito o ulcerato a livello dell'ano e con il progredire della malattia, compaiono altri sintomi come incontinenza, dolori perianali, disuria, metrorragie (nella donna), suggestivi per l'avvenuta infiltrazione di strutture circostanti (es. fistola ano-vulvare o retto-vaginale).
Diagnosi
L'esplorazione rettale può evidenziare la presenza di aree di mucosa ispessita, indurita, eventualmente ulcerata. La diagnosi differenziale si pone con ragadi cronicizzate con abbondante reazione cicatriziale o con rare ulcerazioni di natura sifilitica, amebica o tubercolare.
E' indispensabile eseguire una rettoscopia, con relativo accertamento istologico, mediante biopsia, per escluderne l'origine dalla mucosa distale dell'ampolla e per precisare il grado di infiltrazione della neoplasia. Infine vanno attentamente esaminate le stazioni linfonodali inguinali che drenano la linfa dal margine anale, mentre le altre stazioni linfatiche regionali e peculiari di altri organi (fegato, polmoni), vengono studiate mediante TAC ed ecotomografia addominale.
Terapia
Il trattamento delle neoplasie del canale anale è ancora controverso: la terapia chirurgica, largamente adottata in passato, impone spesso interventi demolitivi, con perdita della funzione anale e nel maschio, possibile comparsa di impotenza; bisogna inoltre considerare che il 15-20% di queste neoplasie risultano inoperabili.
L'amputazione per via addominoperineale (intervento di Miles) è l'intervento più frequentemente effettuato, con asportazione anche dei linfonodi perirettali, emorroidari superiori e inguinali, viene riportata una sopravvivenza a 5 anni di circa il 50%. Alcuni autori hanno impiegato la sola terapia radiante, riferendo in alcune casistiche una sopravvivenza a 5 anni del 60-80%, inoltre trattamenti combinati di radio + chemioterapia neoadiuvante hanno dimostrato una buona efficacia nell'eradicazione della neoplasia e questa sembra essere il trattamento di scelta nel carcinoma squamocellulare dove è controindicata la chirurgia demolitiva.

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