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ASCESSI E FISTOLE PERIANALI

Ascessi anali
Sono dei processi di flogosi delle ghiandole anali profonde o intramuscolari, i cui orifizi sono situati a livello della linea pettinea e attraverso i quali i germi possono penetrare nello spazio sottomucoso e intersfinterico causando l'ostruzione del loro dotto escretore. Anche soluzioni di continuità della mucosa e della cute dell'ano, o le tromboflebiti dei noduli emorroidari, possono essere causa della formazione degli ascessi. Inoltre esistono ascessi secondari a malattie quali TBC, morbo di Crohn o a traumi o da corpi estranei o ad altre malattie infiammatorie addomino-pelviche.
A seconda della sede, si distinguono in:
- ascessi perianali
- ischiorettali
- pelvirettali
1. Gli ascessi perianali sono i più comuni, si manifestano con una tumefazione che inizia dal margine anale che risulta deformato, con cute tesa, arrossata e dolente; si distinguono in intrasfinterici (o sottomucosi) o intersfinterici. Quelli intrasfinterici spesso non hanno un'origine ghiandolare e non tendono alla fistolizzazione cronica. L'inizio è comunque insidioso e possono mancare i segni esterni. Gli ascessi intersfinterici si distinguono a loro volta in: alti o bassi (impropriamente anche chiamati ascessi sottomucosi che sono invece quelli intrasfinterici), sono i più comuni e rappresentano l'85% delle condizioni suppurative anali criptoghiandolari. Il sintomo principale è il dolore acuto in regione anale, pulsante ed aggravato dalla posizione seduta. Gli ascessi intersfinterici alti si estendono lungo la tunica longitudinale del retto e sono detti anche ascessi intramurali, sono essenzialmente a partenza posteriore. Il paziente riferisce un dolore intrarettale crescente con associata spesso iperpiressia. All'esplorazione rettale, si può palpare una tumefazione localizzata, ovoidale, di consistenza aumentata.
2. Gli ascessi ischiorettali si sviluppano al di fuori dello sfintere esterno (transfinterici) ed insorgono in una regione più profonda, anche se tendono successivamente a raggiungere il piano cutaneo perianale. Possono essere bilaterali e sono soprattutto posteriori (ascesso a ferro di cavallo). L'ascesso ischiorettale provoca una tumefazione o su un lato dell'ano o diffusa sull'intera regione perianale. L'esplorazione rettale permette di apprezzare una tumefazione dolorosa ai lati destro o sinistro del canale anale.
3. Gli ascessi pelvirettali, situati al di sopra del piano dei muscoli elevatori dell'ano, costituiscono spesso un problema diagnostico non facile, in quanto la febbre spesso elevata, non è accompagnata da disturbi dell'area perianale anche se generalmente è presente tenesmo rettale.
In questo caso è utile l'esecuzione di un'ecografia transrettale o una TAC pelvi, indagini diagnostiche talora necessarie per evidenziare con precisione la sede e l'estensione della raccolta purulenta.

Terapia
Gli ascessi perianali possono talvolta aprirsi spontaneamente, con immediata regressione del dolore, ma il trattamento più idoneo è quello chirurgico. Si pratica cioè un'incisione radiale della cute sovrastante che consente una completa evacuazione del materiale purulento, la rimozione dei tessuti necrotici e di tutte le raccolte saccate. Gli ascessi ischiorettali e pelvirettali vengono trattati più opportunamente in anestesia spinale o generale onde praticare un'agevole ed indolore pulizia della cavità ascessuale. E' importante ricercare il tragitto ascessuale nella sua interezza, iniziando l'esplorazione con lo specillo dalla cripta sospetta e non dall'incisione cutanea, per evitare il rischio di creare false strade tralasciando così le lesioni primarie. I tragitti possono essere messi a piatto anche con l'uso di setoni che permettono la pulizia completa del materiale purulento.

Fistole perianali
Per fistola anale s'intende un tramite tubuliforme che connette il canale anale con la cute perianale. I tramiti fistolosi possono essere semplici o spesso complicati nel loro decorso e possono presentare diverse aperture esterne; molto di rado però presentano orifizi interni multipli.
Nella maggior parte dei casi, esse costituiscono l'esito più comune delle suppurazioni e degli ascessi perianali di origine batterica, ma possono essere secondarie ad altre patologie come TBC, morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, che quindi devono sempre essere sospettate ed escluse, perché prevedono implicazioni terapeutiche differenti.
Una volta formatasi, la fistola perianale presenta le caratteristica della recidiva e della recrudescenza periodica con il ripetersi periodico di processi suppurativi (ascessi perianali) accompagnati da intenso dolore o la cronica emissione di materiale purulento dall'orifizio esterno, con costante irritazione della cute perianale. Ai fini di un trattamento corretto, è necessario valutare il tipo di fistola perianale ed i relativi tragitti.
Le fistole si classificano come:
- sottomucose o intrasfinteriche, che non coinvolgono l'apparato sfinterico
- intersfinteriche, con il tragitto che si sviluppa tra i due cilindri muscolari (sfintere esterno ed interno)
- transfinteriche basse, che attraversano entrambi i cilindri
- transfinteriche alte, che possono raggiungere il muscolo puborettale
- extrasfinteriche, che generalmente si aprono nel retto passando attraverso il piano dei muscoli elevatori.
I rapporti tra tramite fistoloso e apparato sfinterico si possono facilmente valutare con l'utilizzo di uno specillo a punta arrotondata che viene introdotto nell'orifizio fistoloso interno nel canale anale fino a farlo uscire dall'orifizio esterno e con un dito nel retto se ne può valutare il decorso ed i rapporti della fistola con l'apparato sfinterico e, particolarmente, con il muscolo puborettale. Nelle fistole più complesse a "ferro di cavallo" o ramificate, che sono difficilmente specillabili, può essere utile, per valutarne il decorso, l'esecuzione di una ecografia transrettale.

Terapia
E' chirurgica e consiste in vari procedimenti:
a) Fistulotomia (o messa a piatto): si tratta del metodo classico secondo cui il tramite fistoloso viene aperto (sulla guida di uno specillo) e la ferita che ne deriva viene lasciata aperta e fatta guarire per seconda intenzione. Questo metodo è valido per le fistole intrasfinteriche (o sottomucose), intersfinteriche e transfinteriche basse.
b) Fistulectomia e sfinterotomia interna: l'ascesso intersfinterico viene escisso completamente con l'epitelio malato (asportazione della fistola) ed è associata alla sfinterotomia e cioè sezione del muscolo sfintere interno fino a livello dell'orifizio fistoloso interno.
c) Tecnica del "setone" o escissione lenta. Usata nel caso di fistole più complesse o che coinvolgano in modo più importante l'apparato sfinterico (fistole extrasfinteriche e trasfinteriche alte), per evitare la perdita della continenza anale che ne potrebbe conseguire in seguito alla sezione immediata e completa dello sfintere. Consiste nell'introduzione di un filo di nylon o di seta nel tragitto fistoloso transfinterico, la reazione fibrotica e cicatriziale indotta dal filo (mantenuto in sede per circa 4-8 settimane), permette di mantenere un normale tono muscolare sfinterico e di eseguire in un secondo tempo la fistulotomia (o messa a piatto) che avviene o per sezione diretta con il bisturi elettrico oppure per sezione lenta, stringendo e ritirando periodicamente il laccio intorno allo sfintere.

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