AIOSS.IT

LA MALATTIA EMORROIDARIA

Definizione

Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari artero-venosi situati sotto la mucosa della parte più distale del retto e del canale anale, hanno la funzione di rendere elastico il canale anale e di provvedere insieme agli sfinteri anali alla continenza delle feci, degli umori e dei gas intestinali. Le emorroidi sono strutture anatomiche naturali, con una loro specifica funzione, quindi non sono una patologia che invece è rappresentata dalla malattia emorroidaria che è la diretta conseguenza di una congestione venosa con conseguente dilatazione ed infiammazione dei cuscinetti emorroidari; vengono distinte in interne ed esterne, a seconda che esse siano rispettivamente al di sopra o al di sotto della linea pettinata. Il meccanismo eziopatogenetico più accreditato consiste nell'incremento pressorio a livello dei cuscinetti che si determina durante sforzi prolungati per l'evacuazione di feci disidratate. Concause dello sviluppo della malattia emorroidaria sono fattori ormonali ed una predisposizione genetica individuale.
Circa l'80% della popolazione dopo i 50 anni soffre di tale patologia che si presenta con sintomi differenti; a seconda della gravità, infatti, si distinguono IV° gradi della malattia emorroidario.
Grado 1 : non si vede nulla all'ispezione anale esterna. Sono presenti noduli interni. E' palpabile un leggero gonfiore accompagnato da prurito o da minimo gocciolamento ematico.
Grado 2 : al momento della defecazione i noduli emorroidari fuoriescono all'esterno dell'ano, retraendosi poi spontaneamente. Questo stadio è caratterizzato da prurito, bruciore e da perdite di sangue rosso a flusso.
Grado 3 : i noduli emorroidari fuoriescono stabilmente dal canale anale, perdendo la loro capacità retrattile e devono quindi essere reintrodotti manualmente. In questa fase possono consensualmente comparire ascessi, fistole e ragadi a causa di lesioni del tessuto mucoso anale.
Grado 4 : i noduli esterni congesti diventano dolorosi, si prolassano all'esterno dell'ano e non è più possibile reintrodurli nel canale anale, cioè non sono più riducibili. La presenza di edema importante impedisce al sangue di refluire con il rischio di trombosi emorroidarie, si possono formare ascessi ed ulcerazioni anali. In questo stadio c'è anche il rischio, molto remoto ma possibile, di una trombosi settica della vena porta con pericolo di morte.
Sintomatologia

Il sintomo più frequente della malattia emorroidaria è l'emorragia (proctorragia), caratterizzata dall'emissione di sangue di colore rosso vivo durante la defecazione o post-defecazione, sia di lieve entità sotto forma di gocciolamento che di vere e proprie perdite di sangue a flusso e che possono anche portare il paziente ad un grave stato di anemia.
Il prolasso è generalmente un sintomo avanzato; inizialmente può essere solo interno (prolasso occulto) ed in tale caso è un quadro solo endoscopico, altrimenti si può verificare unicamente durante lo sforzo espulsivo (es. durante la defecazione) e rientrare spontaneamente o manualmente. Negli stadi più avanzati esso può divenire permanente o irriducibile.
Il dolore può essere spesso assente, soprattutto nei primi stadi della malattia mentre, quando le emorroidi sono prolassate, il paziente riferisce un "senso di peso" nella regione anale, a volte associato a prurito. Il dolore vero e proprio, costrittivo, puntorio o urente è invece caratteristico delle complicanze o delle lesioni associate alle emorroidi, quali la trombosi emorroidaria esterna, le dermatiti, le ragadi, le fistole perianali, che non raramente si presentano associate alla patologia emorroidaria.
Le perdite di muco, si presentano prevalentemente nei pazienti con emorroidi di III-IV grado. Altri sintomi, meno rappresentativi, sono l'irritazione cutanea perianale, il prurito e l'anemizzazione secondaria (nel caso di proctorragia persistente).

Diagnosi
Deve essere fatta in prima istanza, come diagnosi differenziale, rispetto ad altre patologie coloproctologiche quali il cancro colo-rettale e le patologie infiammatorie intestinali, le prime manovre da eseguire sono le seguenti:
- l'ispezione, che rivela solo la presenza di emorroidi prolassate di III-IV grado o la presenza di marische cutanee,
- l'esplorazione rettale; non serve a fare diagnosi di emorroidi interne ma solo ad escludere eventuali neoplasie o tumefazioni e permette di percepire il tono sfinterico,
- l'anoscopia, permette d'individuare le emorroidi, la loro sede ed il grado del prolasso
- la rettosigmoidoscopia, che è consigliata comunque in caso di proctorragia e quando l'anoscopia è negativa per una patologia emorroidaria, anche per escludere eventuali neoplasie retto-anali
- la manometria e l'elettromiografia retto-anale, possono essere utili per la ricerca di eventuali fattori eziologici e patogenetici della malattia emorroidaria
-

Terapia
Attualmente l'orientamento terapeutico per la malattia emorroidaria, supportato dall'esperienza di innumerevoli studi clinici, è chirurgico solo quando essa è sintomatica; le alternative nelle fasi più iniziali della malattia sono rappresentate dal trattamento igienico-dietetico e dalla terapia medica.

Trattamento igienico-dietetico
L'igiene va curata in modo particolare, specie dopo le evacuazioni: occorre effettuarla scrupolosamente e con appropriati detergenti, meglio se neutri, evitando disinfettanti o prodotti a base di cloro. È utile indossare biancheria intima in puro cotone che permetta alla pelle di respirare, praticare regolarmente un'attività fisica in modo da rinforzare la regione pelvica con esercizi in grado di svilupparne la muscolatura. Considerato che i risultati si manifestano solo dopo qualche settimana è essenziale adottare tali procedure anche quando le emorroidi saranno scomparse.
Al paziente viene consigliata un'alimentazione in cui assumere una giusta quantità di fibre, con frutta e verdura e garantire un adeguato apporto di liquidi in modo da regolarizzare le evacuazioni; anche le abitudini di vita dovranno essere cambiate: il fumo e una vita sedentaria favoriscono la insorgenza di tale patologia, non bisogna restare seduti o in piedi troppo a lungo.
È consigliato escludere i cibi piccanti o speziati, insaccati, quelli che possono dare stitichezza; si devono ridurre inoltre le bevande alcoliche, il caffè o il tè nero, il cioccolato.

Trattamento medico per via locale
Per calmare l'irritazione e il dolore si usano sostanze locoregionali tipo: pomate, creme, schiume, unguenti da applicare esternamente e supposte, a base di anestetici locali ed anche di cortisone che agiscono in modo rapido sul dolore e sull'infiammazione, ma il loro utilizzo per lunghi periodi può dar luogo a fastidiose lesioni da sensibilizzazione.

Trattamento farmacologico per via orale
I farmaci sistemici più utilizzati e più validi sono i venotropi tipo flavonoidi. Essi esercitano un'azione protettiva sulla parete dei vasi, riducono rapidamente il gonfiore e il dolore, attenuando il prurito, l'infiammazione e l'essudazione, agendo positivamente anche sul sanguinamento. Si possono assumere anche per lunghi periodi, poiché non presentano effetti indesiderati a lungo termine, per cui risultano efficaci anche durante e dopo la gravidanza, momento in cui le emorroidi si manifestano frequentemente. In alcuni casi si possono anche associare FANS.
Quando la malattia emorroidaria è nelle fasi più avanzate è necessario un trattamento chirurgico che può anche essere ambulatoriale, eseguito in anestesia locale.
Terapia ambulatoriale
- Scleroterapia: il trattamento più utilizzato nella pratica ambulatoriale colonproctologica eseguito da solo o in associazione alla legatura elastica. Viene eseguita nelle emorroidi di I-II grado soprattutto se sanguinanti. Consiste nell'iniezione all'interno del gavocciolo emorroidario di un liquido irritante (sostanza a base di olio fenolato) che, senza dare dolore, provoca una reazione infiammatoria con la conseguente chiusura del vaso.
- Legatura elastica: alla base dell'emorroide viene applicato un elastico che in 4/7 giorni ne provoca la caduta per sclerosi. Possibili complicanze sono: dolore, tenesmo, urgenza di defecazione, sanguinamento e ritenzione urinaria. La legatura deve essere eseguita sufficientemente alta, almeno 5mm al di sopra della linea pettinata. Se c'è dolore, significa che l'emorroide è stata legata troppo vicino alla linea pettinata e l'elastico deve essere rimosso con gli strumenti adatti. La scleroterapia può essere eseguita anche in associazione alla legatura e deve essere effettuata nella parte superiore del gavocciolo emorroidario legato, essa ne provoca un leggero rigonfiamento senza modificarne il colore della mucosa e non provoca dolore. Per ogni trattamento si possono legare al massimo due gavoccioli emorroidari e le sedute vengono effettuate ad un mese di distanza l'una dall'altra. Subito dopo l'intervento il paziente può riprendere le proprie attività senza particolari limitazioni, evitando solo un eccessivo affaticamento. La maggior parte dei pazienti non avverte alcun fastidio, se non un senso di pienezza o bisogno di evacuare. Un lieve sanguinamento è normale dopo il trattamento o a distanza di 7-14 giorni, cioè quando le emorroidi vengono eliminate e si stacca l'elastico.
- Crioterapia: provoca la distruzione del tessuto con conseguente scomparsa delle emorroidi attraverso l'applicazione del freddo.
- Escissione dei gavoccioli emorroidari in anestesia locale: è indicata in presenza di un singolo gavocciolo prolassato all'esterno con una voluminosa marisca circostante. E' un'alternativa alla semplice legatura, che infatti lascerebbe la marisca.
- Asportazione con Hal doppler: escissione dei noduli emorroidari con l'ausilio di una sonda Doppler che permette di identificare la fonte di apporto ematico del nodulo che viene così selettivamente legata.
Fermo restando che queste tecniche ambulatoriali sono applicabili alle sole emorroidi isolate e confinate al tratto mucoso privo di sensibilità dolorifica, l'indicazione all'una o l'altra è fondamentalmente legata alle dimensioni dei noduli, riservando la legatura elastica a quelli più voluminosi ed associati ad una mucosa anale esuberante ed in base alle singole esperienze dell'operatore.
Terapia chirurgica
Quando invece la malattia emorroidaria si presenta negli stadi avanzati con una sintomatologia importante, la cura é chirurgica in anestesia locale o loco-regionale,essa viene presa in considerazione solo quando le emorroidi sono:
- voluminose (III, IV grado) o comunque sintomatiche, quindi emorragiche, dolenti e prolassate,
- negli insuccessi dopo terapia medica (persistenza del prolasso, dell'emorragia, degli episodi dolorosi e delle secrezioni anali)
- in pazienti che rifiutano le tecniche ambulatoriali.
Le tecniche chirurgiche si distinguono in chiuse ed aperte e le più diffuse sono:
- Emorroidectomia sec. Ferguson. L'escissione dei pacchetti emorroidari viene condotta scollando la mucosa anale a partire dalla cute perianale, tale tecnica prevede la sutura della ferita chirurgica.
- Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan. E' la tecnica tradizionalmente più conosciuta e consiste nell'isolamento dei tre pacchetti emorroidari, nella dissezione della mucosa e del plesso artero-venoso fino a raggiungere la linea pettinea. Si passa un laccio con punto transfisso alla base del lembo scollato, si lega e si seziona il pacchetto. E' importante lasciare tra i pacchetti escissi dei ponti mucosi, che permetteranno la rigenerazione epiteliale, residuano così delle ferite perianali che vengono fatte guarire "per seconda intenzione" nel giro di 3-4 settimane.
- Proctopessi secondo Longo. Le tecniche sopra descritte hanno come comune denominatore l'asportazione del cuscinetto emorroidario per la guarigione della malattia emorroidaria; ma sulla base della geniale conclusione fisiopatologica che l'emorroide è una struttura anatomica e non una patologia, recentemente é stato proposto dal dott. Antonio Longo un nuovo intervento, con l'utilizzo di una suturatrice meccanica circolare, che prevede, al posto dell'asportazione diretta dei noduli emorroidari, l'eliminazione del prolasso così le emorroidi si riportano in alto verso il canale anale, loro abituale dimora. Questa recente tecnica chirurgica (introdotta circa dieci anni fa) è particolarmente indicata in caso di emorroidi circonferenziali e prolasso mucoso esteso. Essa consiste nella asportazione, tramite suturatrice meccanica circolare, di un cilindro di mucosa e sottomucosa rettale e della contemporanea sutura della ferita chirurgica circolare che è stata prodotta. Tale tecnica permette di riposizionare in sede naturale i pacchetti emorroidali prolassati, di asportare la mucosa rettale in eccesso e di sezionare i vasi che alimentano le emorroidi. Si esegue cioè un lifting della mucosa rettale ottenendo due scopi, da un parte si elimina il prolasso e così le emorroidi non fuoriescono più al di fuori del canale anale e dall'altra si ripristina una giusta circolazione venosa senza più emorragie. Questo tipo d'intervento viene eseguito all'interno del canale anale in una zona scarsamente innervata e non si procurano ferite perianali esterne secernenti. Così facendo il dolore postoperatorio è ridotto al minimo, circa un 80% in meno delle tecniche abituali. Dopo pochi giorni di degenza in ospedale si torna a casa e dopo alcuni gg si può riprendere il lavoro. Restano comunque da valutare i risultati a lungo termine, dato che questo intervento ha trovato una larga applicazione solo da alcuni anni, tuttavia essendo di semplice e rapida esecuzione, eseguito in mani esperte, presenta ottimi risultati. Le possibili complicanze di questa tecnica sono l'emorragia e la stenosi.

Torna all'indice di PROCTOLOGIA